支付令申请书

申请人：xxx（公民个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和住所地）

被申请人：xxx（公民个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和住所地）

请求事项：

（写明请求给付金钱或者有价证券的数量）

事实与理由：

具体写明债权债务关系发生的事实和根据。

被申请人欠申请人xxx元人民币，现到期后，被申请人拒不履行还款的义务，为此，申请人提出贵院下达支付令之申请，请依法核准。

此致

xx人民法院

申请人（签章）：xxx

_____年_____月_____日

注：申请支付令要符合下列基本条件：

1、请求债务人给付金钱或有价证券；

2、请求给付的金钱或有价证券已到期且数额确定，并写明了请求所根据的事实和证据；

3、债权人与债务人没有其他债务纠纷；

4、支付令能够送达债务人。