行政赔偿申请书

申请人：xxx

（公民个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和住所地）

申请事项：

1、要求赔偿xxx

事实与理由：

（主要写明要求赔偿的事由和赔偿的依据即可）

此致

xx行政机关（被申请赔偿的义务机关）

申请人（签章）：xxx

_____年_____月_____日

附：

书证_____份

物证_____份

其它证明材料_____件