行政复议申请书

申请人：xxx

（公民个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和住所地）

被申请人：xxx

（写明具体行政机关的名称、法定代表人和住所地）

案由：申请人因对_________于_________年_________月_________日_________号处理决定不服，现依法申请复议。

请求事项：

1、要求确认xxx

2、要求撤销xxx

3、要求赔偿xxx

（可以要求确认原具体行政行为违法、撤销原具体行政行为，造成损害的并可以同时要求赔偿损失）

事实与理由：

（主要写清案件基本经过即可）

此致

xx行政机关

申请人（签章）：xxx

_____年_____月_____日

附：

本申请书副本_____份

原处理决定书_____份

其它证明文件_____件