刑事自诉状

自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、职业、工作单位和职务、住址等

被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄

案由：被告人被控告的罪名

诉讼请求：

1、要求追究被告人xxx的刑事责任

2、要求被告人承担其他xxx的法律责任

事实与理由：

写明被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。

证据和证据来源，证人姓名和住址：

写明主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址

此致

xx人民法院

具状人（签章）：xxx

_____年_____月_____日

证据如下：

1、xx材料复印件

2、xx证据复印件