刑事反诉状

反诉人（本诉被告人）：xxx（公民个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和住所地）

被反诉人（本诉自诉人）：xxx（公民个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和住所地）

反诉请求：

1、要求追究被反诉人xx的刑事责任

2、要求被反诉人承担xx的赔偿责任

（明确写明追究被反诉人的具体xx刑事责任和其他相关赔偿等请求）

事实与理由：

（写明被反诉人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况。要针对案情，根据法律规定和政策精神及犯罪构成原理，分析被反诉人行为的性质，说明应该如何处理等）

证据和证据来源：

（证明被反诉人犯罪的证据名称、件数等）

此致

xx人民法院

反诉人（签章）：xxx

_____年_____月_____日

附：其它证明材料等