刑事附带民事起诉状

原告（系xx案的受害人）：（公民写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和住所地）

被告（系xx案的被告人）：姓名、性别、出生年月日

被告（xx案没有被追究刑事责任的其他责任人）：（公民个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和住所地）

诉讼请求：

（要求被告承担xxx赔偿的法律责任）

事实与理由：

（写明被告被告应承担赔偿责任的事实经过和法律依据）

此致

xx人民法院

具状人（签章）：xxx

_____年_____月_____日

列明其他证据材料：

1、xx材料复印件

2、xx证据复印件