民事反诉状

反诉人（本诉被告）：xxx（公民个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和住所地）

被反诉人（本诉原告）：xxx（公民个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和住所地）

反诉请求：

（明确写明当事人通过人民法院向对方当事人所主张的具体权利或直接要求法院确认的事项等）

事实与理由：

（写清案件基本经过及主张权利的有关法律依据等）

证据和证据来源，证人姓名和住址：

（写明向人民法院提供的能够证明案情的证据的名称、件数或证据线索等）

此致

xx人民法院

反诉人（签章）：xxx

_____年_____月_____日

附：其它证明材料和文件等