格式条款发生争议应作出有利投保人的解释

裁判要旨

当保险合同中的“重型脑损伤”条款与常规医学标准不同，且保险公司无证据证明签订合同时已就此问题向投保人进行过明示，法院应作出有利于投保人的解释。

案情

2006年11月25日，胡继荣为其子胡跃超向长城人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称保险公司）投保了《长城爱心宝少儿重大疾病》人身保险，保险金额为5万元，并依约交纳了当年保险费1960元，保险公司向胡继荣出具了发票及人身险保险单。2007年7月28日晚，胡跃超无故遭人殴打致头部被打伤。侦查阶段，公安机关委托河南唯实司法鉴定中心出具司法鉴定意见：胡跃超头部损伤已构成重型脑损伤，伤情鉴定为重伤。2008年5月15日，保险公司委托河南省鹤壁市第一人民医院脑外科专家黄琦、胡成杰出具意见，两位专家均认定：依据常规医学标准，胡跃超之损伤已构成“重型脑损伤”。胡继荣、胡跃超要求保险公司按保险合同赔付，但保险公司称胡跃超的伤情不符合保险合同“重型脑损伤”标准，即“脑计算机断层扫描、核磁共振检查确认，须同时存在广泛性脑挫裂伤，脑干损伤及颅内血肿，并须开颅手术治疗”等条件缺一不可，胡跃超的损伤，不符合保险合同约定的赔付条件，不予赔付。胡继荣、胡跃超遂将保险公司诉至法院。

裁判

鹤壁市山城区人民法院经审理后认为，原告胡跃超、胡继荣诉被告保险公司保险合同纠纷一案，双方签订的保险合同合法有效，原告因意外伤害导致颅骨凹陷骨折、颅内硬膜外血肿达21毫升，进行了开颅手术，经法医鉴定胡跃超之损伤已构成重型脑损伤。审理期间，鹤壁市第一人民医院两名脑外科专家出具了“重型脑损伤”的医学标准并确认“重型脑损伤”成立，即重型脑损伤须符合下列特征：主要包括广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。且上述病情特征不需要同时存在，只有一项即可。而被告制定的格式保险条款将“重型脑损伤”认定为“同时存在广泛性脑挫裂伤，脑干损伤及颅内血肿，并须开颅手术治疗”四项条件并存，缺一不可，不符合通常的医学认定标准，根据保险法第三十一条“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人或受益人的解释”的规定，法院依据常规医学标准，判决原告胡跃超的伤情属于保险合同约定的保险范围，保险公司应当按照合同约定承担保险责任，支付如下：被告支付原告保险金5万元；被告返还原告续期保险费1960元。

双方当事人均没有上诉，判决已生效。

评析

本案争议的焦点在于当格式保险合同条款发生争议，保险公司的“专业解释”与常规标准不一致时，法院如何裁判的问题。合同法第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”这一规定要求提供格式条款的一方应当遵循公平原则，对使用格式条款的当事人尽到合理的提醒注意和说明义务。由于保险合同所涉及的专业术语，投保人往往不甚了解，保险人有义务向投保人说明保险合同的条款，更应对保险合同中约定的有关保险人责任免除条款的内容、术语、目的以及适用等向投保人作出解释。

本案中，最大的争议即在于对“重型脑损伤”是依从保险公司的“专业标准”还是依据常规医学标准作出解释。保险法第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人或受益人的解释。”本案中，无论是依照公安机关侦查阶段的鉴定结论还是常规医学标准，原告胡跃超的伤情均已构成“重型脑损伤”，且保险公司又无证据证明签订合同时已就此问题向原告进行过明示，故法院作出不利于保险公司的判决，是合理合法的。实践中，投保人或被保险人相对于保险人而言，因为交易能力、行业知识、交易力量相差悬殊等，往往处于弱势地位，合同法、保险法中，均作出有利于投保人的规定，对于规范保险交易市场，保护弱势群体的合法权益，具备着重要的导向作用。

本案案号为：(2009)山民初字第360号，案例编写人：河南省鹤壁市山城区人民法院康雪萍